Search This Blog

Thursday, May 19, 2022

Patogenesis Perdarahan Saluran Cerna

Patogenesis Perdarahan Saluran Cerna


  • Perdarahan Variseal 

    Umumnya terdapat 2 teori yang menjelaskan tentang timbulnya perdarahan SCBA akibat perdarahan variseal, yaitu teori erosi dan teori eksplosif. Pada teori erosi disebutkan bahwa perdarahan variseal timbul sebagai akibat trauma eksternal yang menyebabkan erosi pada pembuluh darah varises yang berdinding tipis dan rapuh. Faktor trauma eksternal yang menjadi penyebab perdarahan variseal adalah adanya esofagitis dan makanan solid yang dapat mengakibatkan iritasi dan erosi pada dinding pembuluh darah varises. Teori eksplosif menyebutkan bahwa perdarahan variseal lebih disebabkan oleh perburukkan hipertensi portal yang telah ada sehingga meningkatkan tekanan hidrostatik pada pembuluh darah yang mengalami varises. Hal tersebut mengakibatkan peningkatan ukuran varises dan menurunnya ketebalan dinding pembuluh darah sehingga daya regang pembuluh darah pun menurun.





Gambar 2.1 : Hipotesis Mekanisme Perdarahan Variseal 
Sumber: Sudjana K. Uji Validasi Skor C-Watch Untuk Memprediksi 
Komplikasi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas [tesis]. Denpasar: F
akultas Kedokteran Universitas Udayana; 2018. 11p.

    Penelitian-penelitian yang ada telah mendukung teori eksplosif untuk menjelaskan perdarahan variseal. Semakin tinggi gradient tekanan portal maka akan memberikan risiko yang lebih tinggi pula untuk terjadinya perdarahan variseal dan dapat mempersulit dalam penatalaksanaan perdarahan yang terjadi. Sebagian besar perdarahan variseal akan timbul bila gradien tekanan portal >12mmHg. Sebaliknya bila gradien tekanan portal dapat diturunkan menjadi <12mmHg, maka perdarahan variseal tidak akan terjadi. Selain itu, penurunan gradien tekanan portal >20% dari gradien tekanan portal awal dapat menurunkan risiko terjadinya perdarahan ulang.

  • Perdarahan Non Variseal
    Lumen gaster memiliki pH yang asam. Kondisi ini berkontribusi dalam proses pencernaan tetapi juga berpotensi merusak mukosa gaster. Beberapa mekanisme telah terlibat untuk melindungi mukosa gaster. Musin yang disekresi sel-sel foveola gastrica membentuk suatu lapisan tipis yang mencegah partikel makanan besar menempel secara langsung pada lapisan epitel. Lapisan mukosa juga mendasari pembentukan lapisan musin stabil pada permukaan epitel yang melindungi mukosa dari paparan langsung asam lambung, selain itu memiliki pH netral sebagai hasil sekresi ion bikarbonat sel-sel epitel permukaan. Suplai vaskular ke mukosa gaster selain mengantarkan oksigen, bikarbonat, dan nutrisi juga berfungsi untuk mengencerkan asam yang berdifusi ke lamina propia. Gastritis akut atau kronik dapat terjadi dengan adanya gangguan pada mekanisme-mekanisme protektif tersebut.

Gambar 2.2 : Pathogenesis Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas 
Sumber: Sudjana K. Uji Validasi Skor C-Watch Untuk Memprediksi Komplikasi 
Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas [tesis]. Denpasar: Fakultas 
Kedokteran Universitas Udayana; 2018. 13p.

    Pembentukan musin pada usia lanjut akan mengalami penurunan, sehingga lebih rentan terkena gastritis dan perdarahan saluran cerna (Turner, 2010). Obat anti inflamasi nonsteroid dan obat anti agregasi platelet dapat mempengaruhi proteksi sel (sitoproteksi) yang umumnya dibentuk oleh prostaglandin atau mengurangi sekresi bikarbonat yang menyebabkan meningkatnya perlukaan mukosa gaster.
    Infeksi Helicobacter pylori yang predominan di antrum akan meningkatkan sekresi asam lambung, peningkatan keasaman pada duodenum, dan kerusakan mukosa hingga terjadi ulkus duodenum. Sekresi gastrin akan meningkat, baik pada sekresi basal mau pun sekresi yang dirangsang oleh makanan, sedangkan sekresi somatostatin oleh sel D akan menurun. Peningkatan asam lambung dapat pula timbul akibat efek sitokin-sitokin proinflamasi, seperti interleukin-1 (IL-1), IL-8 dan tumor necrosis factor (TNF), pada sel-sel parietal, sel G, dan sel D.
    Perlukaan sel secara langsung juga dapat disebabkan konsumsi alkohol yang berlebih. Alkohol merangsang sekresi asam lambung sehingga menyebabkan perlukaan mukosa saluran cerna. Pada terapi radiasi dan kemoterapi menyebabkan kerusakan mukosa menyeluruh karena hilangnya kemampuan regenerasi sel.




DAFTAR PUSTAKA
  1. Sudjana K. Uji Validasi Skor C-Watch Untuk Memprediksi Komplikasi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas [tesis]. Denpasar: Fakultas Kedokteran Universitas Udayana; 2018. 11-4p. 


Faktor Risiko Hematemesis dan Melena

 Faktor Risiko Hematemesis dan Melena

  1. Usia dan jenis kelamin Insidensi hematemesis dan melena meningkat terutama pada usia lanjut dengan angka kematian pada usia lebih dari 60 tahun pada pria dan wanita.Pria memiliki insidensi lebih tinggi dibandingkan wanita. Hal tersebut berhubungan dengan konsumsi alkohol dan merokok, juga aktivitas seharihari yang lebih berat dari pada wanita. 
  2. Infeksi Helicobacter pylori Infeksi H.pylori berperan penting dalam perkembangan terjadi ulkus peptikum yang merupakan salah satu penyebab terjadinya perdarahan saluran cerna bagian atas. H.pylori akan merusak mukosa lambung dengan cara menempel dan memproduksi enzim serta toksin pada mukosa lambung. Selain itu H.pylori juga mempengaruhi kadar gastrin dan produksi asam lambung
  3. Penggunaan Obat Anti Inflamasi Non Steroid berkepanjangan Obat NSAID merupakan obat-obatan anti nyeri yang memiliki peranan penting penyebab terjadinya ulkus lambung dan berisiko menimbulkan hematemesis dan melena. Obat yang dapat menimbulkan hematemesis dan melena adalah golongan kortikosteroid, butazolidin, resepin, spironolakton, dan lain-lain.
  4. Merokok dan alkohol Konsumsi alkohol dan merokok merupakan faktor risiko terjadi hematemesis dan melena. Konsumsi alkohol kronis dapat mengganggu mucosal barrier di lambung dengan cara menghambat enzim reseptor COX 1 sehingga terjadi penurunan produksi prostaglandin yang bersifat sitoprotektif sehingga sekresi asam lambung mengalami peningkatan dan berisiko terjadi ulkus. Merokok dapat meningkatkan produksi radikal bebas di mukosa lambung.
  5. Stres dan diet Kondisi stres dapat menjadi penyebab terjadinya ulkus peptikum, atau yang disebut ulkus stres. Aktivasi dan stimulasi saraf parasimpatis pada kondisi stres dapat meningkatkan perangsangan sel-sel parietal lambung untuk sekresi asam lambung yang berlebihan. Diet yang buruk seperti kebiasaan melewatkan jam makan juga merupakan faktor risiko terjadi ulkus peptikum.


DAFTAR PUSTAKA
  1. Fadila, M. N. Hematemesis Melena dikarenakan Gastritis Erosif dengan Anemia dan Riwayat Gout Artritis. Jurnal Medula. 2015; 4(2):109-113
  2. Almi D.U. Hematemesis Melena et causa Gastritis Erosif dengan Riwayat Penggunaan Obat NSAID pada Pasien Laki-laki Lanjut Usia. Jurnal Medula. 2013; 1(1): 72-78.
  3. Nugraha, Dwi A. Diagnosis dan Tatalaksa Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Non-Variseal. Cermin Dunia Kedokteran. 2017; 44(6):323-327.
  4. Asali A, Mohammed, Sumayah F, Walaa A, Raja GA, Alaa, Ali AK, Moroj FA, Mohammad A, Rawabi A. Risk factors leading to peptic ulcer disease: systematic review in literature. International Journal Of Community Medicine And Public Health. 2018; 5(10): 1-6.

Wednesday, May 18, 2022

Defenisi dan Etiologi Hematemesis dan Melena

Defenisi dan Etiologi Hematemesis dan Melena


    Hematemesis adalah muntah darah, sedangkan melena merupakan keluarnya feses hitam akibat diwarnai oleh darah yang berubah. Beratnya hematemesis tergantung pada jumlah, sumber, dan kecepatan perdarahan. Muntah dengan konsistensi seperti kopi juga merupakan salah satu tanda dari perdarahan saluran cerna bagian atas. Perdarahan saluran cerna bagian atas (SCBA) adalah perdarahan yang terjadi pada saluran cerna yang berasal dari esofagus sampai bagian proksimal ligamentum Treitz, dengan gejala hematemesis dan melena. Etiologi perdarahan SCBA dibagi menjadi perdarahan varises esofagus dan non-varises esofagus seperti ulkus peptik, gastritis erosif, Mallory-Weiss tear, esofagitis. Penyebab perdarahan SCBA dari yang tersering sampai yang terjarang adalah ulkus gaster, ulkus duodenum, varises esofagus, Mallory Weiss tear, gastropati gaster, esofagitis, lesi Dieulafoy, telangiektasis, gastropati hipertensi portal, GAVE (Gastric Antral Vascular Ectasia), varises gaster, neoplasma, ulkus esofagus, duodenitis erosive, fistula aortoenterik, hemobilia, penyakit pankreas, dan penyakit Crohn.4 Di Indonesia, perdarahan SCBA yang sering dilaporkan adalah pecahnya varises esofagus, gastritis erosif, ulkus peptik, gastropati kongestif, sindroma Mallory-Weiss, dan keganasan. 


DAFTAR PUSTAKA 

  1. . S.Umar, M., Priyadi, H., & Suryosubinto, S. (2019). Gambaran Etiologi Perdarahan Saluran Cerna Bagian Atas Berdasarkan Hasil Endoskopi Di Rumah Sakit TK.II Dustira Periode 2015. Journal of Chemical Information and Modeling, 53(9), 1689–1699

Spondilitis piogenik

Spondilitis piogenik 


    Spondilitis piogenik disebabkan oleh (bakteri, mikobakteri, jamur, dan parasit), tetap menjadi infeksi
bakteri monomikroba. Staphylococcus aureus adalah patogen utama, terhitung setengah dari kasus
non-TB pada spondilitis piogenik. Berbeda dengan infeksi piogenik, Spondilitis tuberkulosis paling
sering disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Spondilitis pyogenik, membutuhkan waktu rata-
rata 6,4 bulan untuk terjadinya gejala klinis, yang meliputi nyeri non spesifik, demam dan manifestasi
neurologis akibat penekanan pada medula spinalis dan akar saraf. Untuk spondilitis tuberkulosis, rata
-rata 11,2 bulan. Oleh karena itu spondilitis piogenik membutuhkan durasi yang lebih singkat untuk
gejala klinis.




Variabel

 

Spondilitis Piogenik

Spondilitis Tuberculosis

Deman

Demam tinggi lebih sering

Demam intermiten

Usia

Relatif tua

Relatif muda

Durasi untuk diagnosis

Gejala yg relatif singkat untuk interval diagnosis

Gejala yg reltif lama untuk interval diagnosis

ESR, CRP

Peningkatan tajam ESR. CRP

Sedikit peningkatan ESR, CRP


Temuan pencitraan resonansi magnetic (MRI) dari spondilitis tuberkulosis pada wanita 76 tahun. (A)
Gambar sagital berbobot T1 menunjukkan sinyal hipointens pada korpus vertebra T12-L2 dengan
massa epidural dan penyebaran subligamen dari T12 ke L2. (B) Gambar sagital berbobot T2
menunjukkan sinyal hiperintens yang heterogen. (C) Gambar pembobotan sagital T1 yang ditingkatkan
kontras menunjukkan peningkatan heterogen dari badan vertebral T12-L2. (D) Gambar pembobotan
T1 yang ditingkatkan kontras aksial menunjukkan peningkatan abnormal paraspinal dan lesi seperti
abses paraspinal dengan dinding tebal perifer yang disempurnakan dengan baik.


Temuan pencitraan resonansi magnetik spondilitis piogenik pada pria berusia 73 tahun. (A) Gambar
berbobot T1 sagital menunjukkan penurunan intensitas sinyal secara difus pada badan vertebra T11-
T12. (B) Pada gambar pembobotan T2 sagital, korpus vertebra T11 dan T12 isointense terhadap
vertebra normal yang berdekatan. (C) Gambar pembobotan T1 yang ditingkatkan kontras sagital
menunjukkan peningkatan heterogen difus. Abses hadir di ruang diskus T11-T12 yang meluas ke
badan vertebral. (D) Gambar pembobotan T1 dengan kontras aksial yang ditingkatkan menunjukkan
peningkatan tepi abses paraspinal yang tebal dan tidak teratur.





Monday, March 9, 2020

SEGALA HAL YANG WAJIB DI KETAHUI TENTANG CORONAVIRUS


SEGALA HAL YANG WAJIB DI KETAHUI TENTANG CORONAVIRUS (COVID-19).









1. kesalahpahaman tentang menghadapi Coronavirus.

Selama ini kebanyakan orang berpikir kalau menumpuk dan memperbanyak pasokan masker di rumah lebih baik karena bisa di gunakan di kemudian hari. tapi sebenarnya itu salah karena pada kenyataanya masker lebih baik di berikan kepada sang penderita penyakit Coronavirus dari pada di timbun dan di gunakan oleh orang sehat. karena jika masker tersebut di gunakan oleh orang yang terjangkit penyakit maka akan labih mudah meminimalisirkan jumlah penderita. sedangkan jika masker tersebut di gunakan oleh orang sehat maka dan di tumpuk supaya bisa di kenakan oleh orang sehat juga maka lama kelamaan masker akan habis dan meyebabkan dari paramedis tidak bisa membeli masker untuk keperluan medis dan orang yang sakit juga tidak bisa menggunakan masker untuk meminimalisir penyebaran Coronavirus dan hanya menyebabkan penyakit tersebut akan bertambah parah dan meluas keseluruh penjuru negeri.




2. Coronavirus, Nama Famili Besar dari Virus-Virus Penyebab Berbagai Penyakit.

Pernah dengar SARS, penyakit mematikan dengan tingkat infeksi tinggi yang mewabah di Tiongkok pada 2002? Atau MERS,yang pada 2012 lalu juga mewabah Arab Saudi? Nah, penyakit akibat virus corona yang saat ini mewabah di Wuhan berasal dari famili yang sama dengan SARS yang mematikan di Tiongkok 18 tahun silam dan MERS pada 2012 lalu. Jadi, Coronavirus (CoV) bukanlah spesifik nama virus tertentu melainkan nama famili besar dari virus-virus yang menyebabkan berbagai penyakit, mulai dari flu hingga penyakit-penyakit mematikan seperti SARS dan MERS. Sedangkan untuk Coronavirus yang baru-baru ini ditemukan di Wuhan belum diberi nama secara spesifik. Ia baru diberi nama Novel Coronavirus (nCoV). 




3. Virus Corona Biasa dapat Berpindah dari Binatang ke Manusia.

Virus corona biasa dapat bertransmisi atau berpindah antara binatang dan manusia. Beberapa investigasi menyatakan bahwa SARS-CoV dapat bertransmisi dari kucing ke manusia dan MERS-CoV dapat bertransmisi dari unta ke manusia. Lalu gimana dengan nCoV? Belum ada laporan resmi mengenai nCoV karena semuanya masih dalam tahap penelitian.





4. Tentang Novel Coronavirus (2019-nCoV) yang Merebak di Wuhan.

31 Desember lalu, WHO mendapat informasi adanya beberapa kasus pneumonia di Wuhan, Tiongkok. Kasus ini disebabkan oleh virus yang belum dapat digolongkan ke berbagai kategori virus yang sudah ada sehingga sulit mengetahui dampaknya pada manusia. Pemerintah Tiongkok kemudian secara resmi mengumumkan adanya virus baru yang kemudian secara temporer diberi nama ‘2019-nCoV’ atau Novel Coronavirus. Sampai saat ini, WHO masih terus bekerja sama dengan pemerintah Tiongkok, serta ahli-ahli kesehatan di seluruh dunia untuk mempelajari karakteristik virus ini mulai dari bagaimana virus ini dapat menjangkiti pasien, bagaimana pasien harus diperlakukan, obat apa yang mesti diberikan, juga langkah apa yang harus diambil oleh negara-negara lain untuk menyikapi Coronavirus. Semoga usaha-usaha mereka berhasil baik, ya.




5. Tanda-tanda Terinfeksi Coronavirus dan Cara Mencegahnya.

Beberapa tanda umum gejala manusia terkena Coronavirus (CoV) ini adalah adanya gangguan pernafasan, demam, batuk, dan sulitnya bernafas. Pada kasus yang lebih berat, infeksi akibat Coronavirus ini dapat menyebabkan pneumonia, sindrom akut gangguan pernafasan, gagal ginjal, hingga kematian.



6. Langkah Mencegah Penularan Virus Corona.

           

1.       Mencuci tangan dengan benar.


Mencuci tangan dengan benar adalah cara paling sederhana namun efektif untuk mencegah penyebaran virus 2019-nCoV. Cucilah tangan dengan air mengalir dan sabun, setidaknya selama 20 detik. Pastikan seluruh bagian tangan tercuci hingga bersih, termasuk punggung tangan, pergelangan tangan, sela-sela jari, dan kuku. Setelah itu, keringkan tangan menggunakan tisu, handuk bersih, atau mesin pengering tangan.

           

2. memberikan masker kepada orang yang sedang sakit.

Seperti kata pepatah pencegah lebih baik dari pada mengobati maka dari pada itu jika kita melihat orang yang sedang sakit yang memiliki gejala yang sekiranya mirip contohnya seperti batuk lebih baik kita memberikan mereka masker untuk mengurangi penyebaran Coronavirus


3. Menjaga daya tahan tubuh.

Menjaga daya tahan tubuh karena kita tidak tahu kapan penyakit akan dating kepada kita maka di harapkan Anda untuk mengonsumsi makanan sehat, seperti sayuran dan buah-buahan, dan makanan berprotein, seperti telur, ikan, dan daging tanpa lemak.

 

4. Tidak pergi ke negara terjangkit.

Tidak hanya Tiongkok (wuhan), penyakit infeksi virus Corona kini juga sudah mewabah ke beberapa negara lain, seperti Jepang, Korea Selatan, Hongkong, Taiwan, India, Amerika Serikat, dan Eropa. Agar tidak tertular virus ini, Anda disarankan untuk tidak bepergian ke tempat-tempat yang sudah memiliki kasus infeksi virus Corona.

 

5. Menghindari kontak dengan hewan yang berpotensi menularkan coronavirus.


Coronavirus jenis baru diduga kuat berasal dari kelelawar Oleh karena itu, hindarilah kontak dengan hewan-hewan tersebut



7. Gejala Virus Corona

  • Demam
  • Batuk
  • Sesak nafas



Saturday, March 7, 2020

BIOKIMIA BILIRUBIN

BIOKIMIA BILIRUBIN








Proses metabolisme pemecahan heme sangatlah kompleks. Setelah kurang lebih 120 hari, eritrosit diambil dan didegradasi oleh sistem RESterutama di hati dan limpa. Sekitar 85% heme yang didegradasi berasaldari eritrosit dan 15% berasal dari jaringan ekstraeritroid. Bilirubinterbentuk akibat terbukannya cincin karbon- dari heme yang berasal dari eritrosit maupun ekstraeritroid. Tahap awal proses degradasi heme dikatalisis oleh enzim hemeoksigenase mikrosom di dalam sel RE. Dengan adanya NADPH dan O2,enzim ini akan menambahkan gugus hidroksil ke jembatan metenil diantara dua cincin pirol, bersamaan dengan oksidasi ion ferro (Fe+2) menjadi Fe+3 (ferri). Oksidasi selanjutnya oleh enzim yang menyebabkan pemecahan cincin porfirin. Ion ferri dan dan CO di lepaskan, sehingga menyebabkan pembentukan biliverdin yang berpigmen hijau. Biliverdin kemudian direduksi sehingga membentuk bilirubin yang bewarna merah jingga. 1







Gambar 1.1 Perubahan rantai kimia dari hame menjadi bilirubin2





Bilirubin dan turunannya bersama-sama disebut pigmen empedu. Bilirubin hanya sedikit larut dalam plasma, sehingga diangkut ke hati dengan berikatan dengan protein albumin secara nonkovalen. Bilirubin teruarai dari molekul pembawa albumin dan masuk ke dalam hepatosit, tempat bilirubin akan berikatan dengan protein intrasel, terutama protein liganin. Di dalam hepatosit, kelarutan bilirubin meningkat karena penambahan dua molekul asam glukoronat. Reaksi ini dikatalisis oleh bilirubin glukoniltransferase dengan menggunakan asam glukoronat UDP sebagai donor glukoronat. 1













Bilirubin diglukoronid ditransport secara aktif dengan melawan gradien konsentrasi ke dalam kanalikuli biliaris dan kemudian ke dalam empedu. Proses ini memerlukan energi, merupakan tahapan yang membatasi laju dan rentan mengalami gangguan pada penyakit hepar. Bilirubin yang tidak terkonjugasi normalnya diekskresikan.1,2

Bilirubin diglukoronid dihidrolisis dan direduksi oleh bakteri di usus untuk menghasilkan urobilinogen, senyawa yang tidak bernyawa. Sebagian besar urobilinogen dioksidasi oleh bakteri usus menjadi sterkobilin, memberi warna coklat pada feses. Namun, beberapa urobilinogen direabsorbsi oleh usus dan masuk ke dalam sirkulasi portal. Sebagian urobilinogen ini berperan dalam siklus urobilinogen intrahepatic yang akan di uptake oleh hepar kemudian diekskresikan kembali ke dalam empedu. Sisa urobilinogen diangkut oleh darah ke dalam ginjal, tempat urobilinigen diubah menjadi urobilin yang berwarna kuning dan diekskresikan sehingga memberikan warna yang khas pada urin.1,2






































DAFTAR PUSTAKA



1.      Wahani A, Wilar R, Mathisndas S. Hiperbilirubinemia Pada Neoatus. Jurnal Kedokteran. 2016 Juli; 1(1): 38-45.
2.      Rodwell VW, Bender DA, Botham KM, Kennely PJ, Weil PA. Harper’s Illustrated Biochemistry. 30ed. Jakarta: EGC; 2017.

Lirik Lagu Bagimu Negeri (Padamu Negeri)


Lirik Lagu Bagimu Negeri (Padamu Negeri)

Pencipta Lirik dan Lagu : Kusbini


Padamu negeri kami berjanji
Padamu negeri kami berbakti
Padamu negeri kami mengabdi
Bagimu negeri jiwa raga kami

lirik lagu Indonesia Raya 3 Stanza


lirik lagu Indonesia Raya 3 Stanza:



Indonesia tanah airku


Tanah tumpah darahku

Di sanalah aku berdiri

Jadi pandu ibuku

Indonesia kebangsaanku

Bangsa dan tanah airku

Marilah kita berseru

Indonesia bersatu

Hiduplah tanahku

Hiduplah negriku

Bangsaku Rakyatku Semuanya

Bangunlah jiwanya

Bangunlah badannya

Untuk Indonesia Raya

Indonesia Raya

Merdeka, Merdeka

Tanahku, Negriku yang kucinta

Indonesia Raya

Merdeka, merdeka

Hiduplah Indonesia Raya

Indonesia, tanah yang mulia

Tanah kita yang kaya

Disanalah aku berdiri

Untuk slama-lamanya

Indonesia, tanah pusaka

P’saka kita semuanya

Marilah kita mendoa

Indonesia bahagia

Suburlah tanahnya

Suburlah jiwanya

Bangsanya, Rakyatnya, Semuanya

Sadarlah hatinya

Sadarlah budinya

Untuk Indonesia Raya

Indonesia Raya

Merdeka, Merdeka

Tanahku, Negriku yang kucinta

Indonesia Raya

Merdeka, merdeka

Hiduplah Indonesia Raya

Indonesia, tanah yang suci

Tanah kita yang sakti

Di sanalah aku berdiri

M’njaga ibu sejati

Indonesia, tanah berseri

Tanah yang aku sayangi

Marilah kita berjanji

Indonesia abadi

S’lamatlah rakyatnya

S’lamatlah putranya

Pulaunya, Lautnya, Semuanya

Majulah negrinya

Majulah pandunya

Untuk Indonesia Raya

Indonesia Raya

Merdeka, Merdeka

Tanahku, Negriku yang kucinta

Indonesia Raya

Merdeka, merdeka

Hiduplah Indonesia Raya



Patogenesis Perdarahan Saluran Cerna

Patogenesis Perdarahan Saluran Cerna Perdarahan Variseal        Umumnya terdapat 2 teori yang menjelaskan tentang timbulnya perdarahan SCBA ...